ترجمه ی اینتر نتی مقاله

مجله شرق میانه از پژوهش های علمی 7 (3) : 387-391 ، 2011
شاپا 1990-9233
© IDOSI انتشارات ، 2011
مکاتبات نویسنده : منصور بیات ، گروه قارچ شناسی پزشکی و دامپزشکی ،
دانشکده علوم تخصصی دامپزشکی ، دانشگاه آزاد اسلامی ،
واحد علوم و تحقیقات ، تهران ، ایران ، ایمیل : giau.iao @ gmail.com.
387
التهاب سینوس و بینی قارچی در بیماران بستری در خرم آباد ، ایران
آذر 1Sabokbar ، منصور 2Bayat ، پریوش 3Kordbacheh و بابک 1Baradaran
1Department میکروبیولوژی ، دانشگاه آزاد اسلامی ، کرج ، ایران
2Department قارچ شناسی پزشکی و دامپزشکی ، دانشکده علوم تخصصی دامپزشکی ،
دانشگاه آزاد اسلامی ، واحد علوم و تحقیقات ، تهران ، ایران
3Department پژوهش انگل شناسی و قارچ شناسی ، دانشکده بهداشت و
انستیتو تحقیقات بهداشتی ، دانشگاه علوم پزشکی تهران ، ایران
چکیده : "التهاب سینوس و بینی مزمن" (CRS) با التهاب مخاط حفره بینی و پارا مشخص
سینوس بینی ، همراه با ادم و انسداد. عوامل مختلف از جمله باکتری ها ، ویروسها و قارچها
معرفی شده اند به عنوان ریشه etiological از disease.Fungi با فراوانی های مختلف گزارش شده است
به عنوان یک علت شایع التهاب سینوس و بینی حساسیتی که در میان آنها گونه های آسپرژیلوس معمول شد. این مطالعه
برای کشف فرکانس قارچ مختلف جدا شده در کشت آزمایشگاهی و سنجش بافتی associeted شد
از زهکشی و نمونه برداری نمونه های به دست آمده از بیماران التهاب سینوس و بینی و عمل جراحی در مقایسه با
گروه شاهد است. این مطالعه تجربی بر روی نمونه های زهکشی یا بیوپسی انجام شد از
83 نفر التهاب سینوس و بینی که بستری شده بود کامل 18 ماه (از مارس 2006 تا سپتامبر 2007)
بیمارستان دولتی در خرم آباد است. بینی از 34 جنس و سن فرد سالم نیز
گنجانده شده است. میکروسکوپ مستقیم با پتاس ، معاینات هیستوپاتولوژیک در نمونه با methenamine gomori است
نقره ؛ پاس و ارتفاع و الکترونیکی رنگ آمیزی و در فرهنگ های آزمایشگاهی از نمونه های پراکنده در SDA ، SDA - گراد و رسانه BHI آگار
شد done.Samples از 12 از بیماران 83 (14.46 ٪) بود قارچها عناصر مورد تایید histopathiligical و
امتحانات فرهنگی است. فرکانس قارچ جدا شده ، کاندیدا آلبیکنس ، آسپرژیلوس فلاووس ، آسپرژیلوس
فومیگاتوس ، گونه Mucor 6 ، 3 ، 2 ، 1 بود ؛ بود. در نتیجه ، فرکانس به طور کلی از قارچ التهاب سینوس و بینی
در جمعیت مورد مطالعه 14.46 درصد بود. با توجه به یافته ها ، نقش عمده ای برای گونه های کاندیدا وجود دارد. در
التهاب سینوس و بینی نسلی که متوجه نشده بود قبلا.
واژه های کلیدی : التهاب سینوس و بینی ٪ ٪ قارچ کاندیدا آلبیکانس ٪ خرم آباد
مقدمه هستند 3 اشکال سینوزیت مهاجم قارچ می شود. غیر تهاجمی
سینوزیت که معمولا با رینیت بیفتد ، به نام قارچ و توپ [3 ، 4]. یافته های حاصل از بافت شناسی
التهاب سینوس و بینی ، ممکن است به حاد ، حاد امتحانات زیر طبقه بندی شده استفاده می شود به تعریف و یا مهاجم
شرایط و مزمن بر شدت و طول مدت noninvasveness از بیماری است.
از علائم بیماری های خاص. یافته ها بیش از 3 ماه سابقه مطالعات در سراسر جهان
از علائم ، از جمله انسداد بینی ، انسداد ، در مورد عوامل اتیولوژیک بیماری با
احتقان با یا بدون درد صورت ، ترشح ، اختلاف. با این حال ، به علت التهاب به
تغییر رنگ ترشحات بینی ، کم خونی ، ممکن است آنتی ژن های فوق العاده ، با عفونت های باکتریایی و یا
شاخص های قوی برای بروز التهاب سینوس و بینی مزمن بدون تولید بیوفیلم ، حساسیت واکنش ها نسبت به
(CRS) [1 ، 2]. شرایط بیشتر رایج است که آنتی ژن ها و قارچ ها معمولا کمتر ، دستگاه گوارش
در ارتباط با فرم مزمن بیماری هستند چندساله رفلکس مری ، دود و سایر محیط زیست
آلرژیک و غیر آلرژیک به رینیت ، پولیپهای بینی و قرار گرفتن در معرض نقص ایمنی (مثل ایدز یا نوتروفیل
انسداد. اختلال عملکرد) ، عوامل ژنتیکی استعداد ابتلا ، دیابت و
سینوزیت قارچی مهاجم ممکن است یا غیر تهاجمی [3،4]. آسپرین هستند عوامل اصلی etiological شده اند
گرانولوماتوز ، رعد و برق زدن حاد و مزمن مهاجم پیشنهاد [2].
درگیری دو اشکال سینوزیت آلرژیک قارچی
شرق میانه J. علمی. شیء ، 7 (3) : 387-391 ، 2011
388
مزمن التهاب سینوس و بینی (CRS) سینوس بیماری مواد و روشها :
به افزایش حساسیت به عفونت قارچی [5] مربوط.
قارچی التهاب سینوس و بینی (FRS) غیر معمول است و حساب هشتاد و سه بیمار با علائم واضح و روشن از مزمن
برای 6-12 ٪ از فرهنگ و بافت ثابت مزمن التهاب سینوس و بینی که خود را با تشخیص شده بود تایید کرد
سینوزیت [6] ، اما این پیشنهاد آن ممکن است سی تی اسکن در مطالعه گنجانده شده است. بیماران
تنوع جغرافیایی [7 ، 8]. گونه های آسپرژیلوس بستری کامل 18 ماه (از اسفند 2006 تا
به عنوان علت سپتامبر 2007) شایع ترین بیمارستان دولتی در خرم آباد منتشر شده است. همه
انواع سینوزیت قارچی [9-11]. بیماران قبل از عمل ، گزارش های دیگر تکمیل پرسشنامه در ارتباط با
اصرار گونه Mucor. بیشتر رایج در دیگر خود ایمنی متغیر مداخله گر مانند سابقه بود
افراد صالح و به گونه آسپرژیلوس. شده است ، عملیات و درمان ، سن ، جنس ، محل سکونت و غیره. بیوپسی
جدا شده از بیماران ایمنی بدن به خطر بیافتد [12]. نمونه قارچی از پولیپ و مخاط سینوسی
التهاب سینوس و بینی شامل طیف گسترده ای از سیستم ایمنی و جدا تحت عملیات جراحی و aseptically
پاسخ های آسیب شناختی ، از جمله مهاجم ، مزمن ، استریل منتقل فسفات بافر سالین را در
گرانولوماتوز و بیماری های آلرژیک [4 ، 6]. بسیاری از فرهنگ ها قارچ آزمایشگاهی و یا به جمع آوری پارافین - تعبیه شده بافت
نمایشگاه رشد سریع در غشاء مخاطی بیمار دوم. lavages بینی از 34 سن و جنس همسان سالم
با آلرژی ها و سینوزیت مزمن [13]. افراد دستگاه ایمنی نیز شاهد قرار گرفتند.
پاسخ به قارچ است با مشاهدات مستقیم از نمونه لزوما همراه است ، آماده شده در داخل 10 ٪
التهاب سینوس و بینی و پاسخ ایمونولوژیک به کوه ها و قارچ ها sulphoxide دی متیل ، انجام می شود با استفاده از نور
عصاره به نظر می رسد ناهمگن و میکروسکوپ ممکن است متفاوت باشد. رنگ آمیزی گرم به رعایت مخمر مورد استفاده قرار گرفت.
بر اساس موقعیت جغرافیایی ، وضعیت آلرژی و / یا امتحانات دیگر هنوز هیستوپاتولوژیک لام ، آماده
عوامل ناشناخته [14 ، 15]. علاوه بر این ، حساسیت در قارچ از بافت parafin embeded ، بررسی پس از رنگ آمیزی
التهاب سینوس و بینی ، رشد قارچ در محیط کشت با نقره methenamine gomori نیست ؛ دوره اسید شیف
همیشه همراه با واکنش های آلرژیک [16]. و Hematoxylin و ائوزین لکه. در فرهنگ های آزمایشگاهی
معیارهای تشخیصی برای CRS ، پس از مشخص پراکنده نمونه بیوپسی یا lavages بینی در
علائم این بیماری تأیید شده توسط آگار دکستروز سابورو اولیه (SDA) ، SDA با
امتحانات اندوسکوپی بینی ، اشعه ایکس رادیولوژی ، Chloramphenicol مغز و قلب تزریق آگار
ام آر آی و سی تی اسکن) [17-20]. انجام شد. تمام فرهنگ های انجام شده در تشابه ، یکی در 25 درجه سانتی گراد و
تشخیص قطعی لازم است برای ساخت مناسب دیگری در انکوباتور 35 درجه سانتیگراد. همه فرهنگ ها در نگه داشته شدند
روش درمان [2 ، 7] ، که می تواند انجام شود با استفاده از شرایط مناسب تا 3 هفته و شناسایی
روش های مختلفی مثل مستقیم میکروسکوپی قارچ در حال رشد با استفاده از روش استاندارد تاسیس شده است.
مشاهده نمونه ها در کوه پراکنده ، histo - اسلاید فرهنگ ها نیز فراهم شده بود به بررسی میکروسکوپی
مطالعات پاتولوژیک از پولیپ یا جدا از ویژگی های مخاط جدا شده.
بافت توسط Hematoxylin و ائوزین ، methylamine Gomori که هیچ نمونه که قارچ ها در امتحانات مستقیم بود
نقره و لکه اسید شیف تناوبی. علاوه بر بود و دو فرهنگ رشد پی در پی در نظر گرفته شده به عنوان
یافته ها ، بافتی در سنجش فرهنگ آزمایشگاهی برای مثبت استفاده می شود.
شناسایی قارچ و تایید بیشتر
مشاهدات. نتایج
مطالعه حاضر به بررسی انجام شده است
فرکانس قارچ مختلف جدا شده در کشت آزمایشگاهی 83 بیمار در مطالعه حاضر شدند.
سنجش یا با مشاهدات histo - پاتولوژیک از زهکشی با میانگین سنی 41.5 سال (دامنه : 9-74) ، با 34 تا
و نمونه های بیوپسی از التهاب سینوس و بینی عمل 49 مردان و زنان به ترتیب نرخ به دست آمده. سی و چهار جنس و
بیماران و افراد سالم در خرم آباد ، پایتخت سن همسان افراد سالم نیز بودند که شامل
استان لرستان ایران است. قارچ با سن متوسط آنها متفاوت بود 43 سال (دامنه : 14-70) با 13 تا
فراوانی به عنوان یک علت مشترک 21 مردان و زنان به ترتیب میزان منتشر شده است.
التهاب سینوس و بینی و گونه های آسپرژیلوس آلرژیک شد بسیاری از بیماران سابقه مزمن
غالبا از بیماران جدا شده ، اما التهاب سینوس و بینی و یا آسم دیفرانسیل و تاریخ سینوس قبلی
غنی شده از قارچ جدا شده از بیماران ایرانی بوده اند و یا عمل جراحی پولیپ. تعداد کمی از آنها را به حال استفاده طولانی از
ناشناخته است. قطره های بینی یا اسپری.
شرق میانه J. علمی. شیء ، 7 (3) : 387-391 ، 2011
389
جدول 1 : توزیع مربوطه و مطلق فراوانی از نمونه گرفته شده از بیماران مبتلا به پولیپ و سینوزیت قارچی بر اساس جانوران کوچک و میکروسکپی
و در نتیجه آسیب شناسی (1385-1386)
تعداد مثبت منفی
----------------------------------------- --------- --------------------------------- ----------------- -----------------------
نوع قارچ تعداد درصد تعداد درصد تعداد درصد
Mucor 1 1،20 82 98،80 83 100
فومیگاتوس آسپرژیلوس 3 3،61 80 96،39 83 100
آسپرژیلوس فلاووس 2 3،41 81 97،59 83 100
کاندیدا آلبیکانس 6 7،23 77 92،77 83 100
در آزمایش میکروسکوپی ، septated مورد قارچ) [5]. در مطالعه دیگری که انجام شده توسط Bassiouny
خط فاصله (5 مورد) ، unrepeated hyphae (1 مورد) و مخمر 92 ٪ از بیماران مبتلا به سینوزیت CRS آلرژیک قارچی اند
مانند سلول جوانه زدن (6 مورد) مشخص شد و هجوم به حال polyposis [29]. مربوط به مکانیسم های پیشنهادی
لکوسیت (نوتروفیل ها یا ائوزینوفیل) با مدارک و به شکل پولیپ هستند پاسخ ایمنی موضعی به
التهاب مزمن دیده می شد. آنتی ژن های قارچی ، از جمله سایتوکاین های مختلف و
در فرهنگ های آزمایشگاهی در رسانه mycotic از IgE polyconal و استخدام ائوزینوفیل و ماست سل
نمونه بیماران ، نشان داد رشد خالص از سلول قارچ به تغییر بافت مخاط [30]. از سوی دیگر ،
(نگاه کنید به جدول 1). قارچ آسپرژیلوس قالب جدا شد مطالعه Rozanska - Kudelska حساسیت نشان می دهد که برای
فومیگاتوس (3 مورد) ، flavous آسپرژیلوس (2 مورد) ، قارچ Mucor می توانم در یک نقش عمده ای در بازی نیست و علت
(یک مورد) و تنها مخمر کاندیدا آلبیکنس از پاتوژنز التهاب سینوس و بینی مزمن با یا بدون شد
(6 مورد). پولیپ [31].
بحث قادر به ایجاد مشکلات مختلف از جمله بینی
قارچ ها موجوداتی همه جا حاضر و اسپورها خود را پیدا جمجمه [2 ، 5].
به راحتی راه خود را به حفرات سینوسی از طریق مطالعات انجام شده توسط نیومن (1994) نشان داد که 39 ٪ از
تنفس. سیستم ایمنی انسان به طور بالقوه بیماران مبتلا به التهاب سینوس و بینی مزمن مبتلا به آسم و
را حذف می کند ، این اشغالگران ، با این حال ، در 10 ٪ از موارد ، به عنوان eosinophilia و افزایش IgE [32 ، 33]. در عمل ،
اسپور قارچ فعال باقی مانده اند و منجر به تجلی التهاب آلرژیک ، IgE پلی کلونال و سایتوکاین ها
این بیماری است. درگیری قارچی از recruitments بینی و همتراز تولید و eosinophil هستند عمده
سینوس متفاوت بوده و از خوش خیم به بدخیم و عوامل منجر به شکل گیری پولیپ [30]. بنابراین ائوزینوفیلیک
فرم های کشنده است. rhinisinusitis قارچی همچنین می توانید طبقه بندی می شوند دیده می شود mucin در معاینات هیستولوژیک یکی از پنج است
به عنوان شکل تهاجمی و غیر تهاجمی [3 ، 4]. معیار اصلی برای بیماری dignosis [10 ، 34-37].
اگر چه بروک گزارش کرده است که سینوزیت قارچی است مکانیسم های دفاعی ارائه شده توسط سالم
شایع ترین در سیستم ایمنی بدن به خطر بیافتد و دیابتی ایمنی ، واقع در مخاط سینوسی ،
جمعیت [21] ، ولی این بیماری همچنین می تواند در برخی رخ می دهد را حذف می کند و با سرعت تمام میکروارگانیسم های است که منتشر
ایمنی صالح ، مردم [5 ، 12]. از طریق تنفس. به این ترتیب ، در فرهنگ های آزمایشگاهی از نمونه
اصل مطلب که عوامل استعمار و نفوذ از کانال های تنفسی از مردم با سالم
عفونت موضعی از مخاط سینوسی توسط قارچ های مختلف سیستم ایمنی بدن به ندرت عناصر قارچی نشان می دهد.
به وضوح مشخص نشده است. مطالعات نشان داد که در یک مطالعه انجام شده در مایو کلینیک در نمونه
ماست سلها MMPs بیان و ارتباط برقرار کردن با افراد خارج سلولی با CRS و داوطلبان سالم برای قارچ ،
پروتئین های ماتریس و ASM و ممکن است نقشی در بینی بازی و تقریبا 96 ٪ از بیماران مبتلا به CRS نشان داد
برونش pensiveness بیش از حد و همچنین بازسازی بافت فرهنگ مثبت قارچ ، در حالی که 100 ٪ از افراد داوطلب سالم
به شکل پولیپ بینی [22]. نشان استعمار قارچ [38]. این تنها
پولیپ بینی یک تومور خوش خیم است که از رشد می کند به عنوان مثال با نتایج تعجب آور است ، اما در همه مطالعات دیگر
دیواره بینی یا سینوس ها است و در 20 درصد از فرکانس های از قارچ ها در محدوده CRS نفر از 5 ٪ تا در بر داشت
التهاب سینوس و بینی بیماران مزمن [23-28]. مطالعات انجام شده توسط Marfani 12 ٪ و گزارش نادر از انزوا قارچ از سالم
نشان می دهد که تمام التهاب سینوس و بینی آلرژیک سرچشمه از مردم ارائه شده است. در مطالعه حاضر از هیچ کدام
واکنش های آلرژیک به قارچ و پولیپ ها در تمام افراد شاهد سالم به حال فرهنگ بر اساس مثبت
التهاب سینوس و بینی آلرژیک قارچی (AFR) (100 ٪ از AFR به معیار تاسیس شده است.
در حالی که پولیپ ها در حفره بینی قرار گرفته است ، آنها
احتقان ، سرگیجه و حتی involvements داخلی در
شرق میانه J. علمی. شیء ، 7 (3) : 387-391 ، 2011
390
در میان جمعیت مورد مطالعه ، 14 از تعداد 83 نفر 2. Marple ، B.F. ، 2009. تشخیص و مدیریت
(16.87 ٪) بود fingi در امتحانات هیستولوژیک و در شرایط آزمایشگاهی
فرهنگ. حمله قارچ به بافتهای درگیر
در 14.46 ٪ از بیماران دیده می شود ، تایید شده توسط
تست آسیب شناسی. musin ائوزینوفیلیک ، eosinophil
انواع آلودگی ها و نوتروفیل نیز دیده شد.
بسیاری از بیماران سابقه از سرما مزمن
و سینوزیت و دیگر داروها مانند آسپرین استفاده کرده بودند ،
قطره یا اسپری بینی.
مطالعات مشابه نشان داده است درصد مختلف
(5-57.4 ٪) در بیماران مبتلا به مزمن
التهاب سینوس و بینی توسط فرهنگ استاندارد از قارچ در بینی
مخاط [39]. دلایل تفاوت معنی داری در
تعیین درصد هستند روش های غیر معمول از
مطالعه و جمع آوری نمونه های که انجام می شود ، عمدتا
با شستن بینی. بنابراین ، آمار غیر منطقی می تواند مربوط به
به آلودگی ، عوامل قارچ نیست.
در این مطالعه ، بیشترین تعداد از قارچ جدا شده
از پولیپ های سینوسی و متعلق به کاندیدا آلبیکنس
(6 مورد) و آسپرژیلوس (3cases) و بیماران وجود داشت
مورد Mucor بیش از حد. انزوا ، به خصوص آسپرژیلوس
جدا شده است در سایر مطالعات ذکر شده است.
در همین حال ، آمار هیچ رابطه را ثابت کند در میان
شغل ، جنسیت ، سن و درد و رنج.
جراحی آندوسکوپی سینوس در تمام انجام شد
موارد عود کننده و یا باقی مانده در بیماری مشاهده شد
19.14 درصد است.
تشکر و قدردانی
تشکر خاص از آسیب شناسی و اتاق عمل از
بیمارستان تامین اجتماعی و شهدای Ashayer
بیمارستان در خرم آباد و گروه قارچ شناسی لرستان
دانشگاه علوم پزشکی ، به ویژه ، دکتر احمد
گلشن ، دکتر اصغر سپه وند ، دکتر روح خدا
سبحانی ، دکتر بابک ملکی ، دکتر کاظم Madhani و خانم
زاده ، خانم روان Bakhsh که ما در این تحقیق کمک کرده است.
رابطه سینوزیت و پولیپ قارچی و آن
عوامل ethologic :
از 83 نمونه ، کلا 12 مورد (14.46 ٪) شده اند
مثبت. آسپرژیلوس فلاووس ، نشان داد 2.41 ٪ ، آسپرژیلوس
فومیگاتوس 3.61 ٪ ، 1.2 ٪ و Mucor کاندیدا آلبیکنس
نشان داد 7.23 درصد بود.
منابع
1. پوکر ، M.L. ، R.S. Warlow ، N. Chrishanthan ، C. الیس و
دیوار R. ، 2000. معیارهای اولیه برای تعریف
رینیت آلرژیک : نظام مند ارزشیابی بالینی
پارامترها در گروه بیماری (من). Clin آلرژی بزرگراه ،
30 (9) : 1314-1331.
التهاب سینوس و بینی مزمن در بزرگسالان. Postgrad پزشکی ،
121 (6) : 121-39.
3. DeShazo ، R.D. ، K. Chapin و R.E. جوان روستایی ، 1997.
سینوزیت قارچی. ازت Engl. پزشکی J. ، 337 (4) : 254-9.
4. DeShazo ، R.D. ، 1997. طبقه بندی جدید و
معیار تشخیصی سینوزیت مهاجم قارچ می شود. قوس
Otolaryngol سر و گردن Surg ، 123 (11) : 1181-8.
5. Marfani ، M.S. ، 2004. التهاب سینوس و بینی آلرژیک قارچی
با قاعده جمجمه و فرسایش مداری. J. Laryngol. Otol ،
124 (2) : 161-5.
6. Challa ، S. ، 1998. التهاب سینوس و بینی قارچی :
مطالعه بالینی از جنوب هند. یورو.
طاق Otorhinolaryngol ، 267 (8) : 1239-1245.
7. Macedo تورس ، N.L. ، E. Segovia Forero و اچ.
Mariscal Aguirre ، 2001. Mycotic سینوزیت آلرژیک.
بررسی Monographic از ادبیات. برگرد Alerg
Mex ، 48 (1) : 28-32.
8. حکیم ، S.K. ، 2008. عوامل اجتماعی در
تشخیص التهاب سینوس و بینی آلرژیک قارچ می شود.
Otolaryngol سر و گردن Surg ، 138 (1) : 38-42.
9. Chakrabarti ، A. ، سوییس شارما و چندلر J. ، 1992.
اپیدمیولوژی و پاتوژنز پارانازال
mycoses سینوس. Otolaryngol سر Surg گردن ،
107 (6 پلاتین 1) : 745-50.
10. Saravanan ، K. ، 2006. التهاب سینوس و بینی آلرژیک قارچی :
تلاش برای حل و فصل معضل تشخیصی. قوس
Otolaryngol سر و گردن Surg ، 132 (2) : 173-8.
11. Washburn ، R.G. ، 1998. سینوزیت مزمن قارچی در
به ظاهر طبیعی میزبان. پزشکی (بالتیمور) ،
67 (4) : 231-47.
12. Robey ، A.B. ، 2009. چهره در حال تغییر از پارانازال
توپ قارچ سینوس. ان Laryngol Otol Rhinol ،
118 (7) : 500-5.
13. Tichenor ، W.S. ، 2006. سینوزیت قارچی. نیویورک
انتشار ، صص : 1-4.
14. Orlandi ، R.R. ، 2009. پاسخ دستگاه ایمنی به قارچ
با التهاب سینوس و بینی جهانی همراه نیست.
Otolaryngol سر و گردن Surg ، 141 (6) : 750-6 E1 - 2.
15. حکیم ، S.K. ، 2008. IgE آنتی ژن خاص در سینوس
از بیماران آلرژیک مخاط التهاب سینوس و بینی قارچ می شود. ساعت.
Rhinol J. ، 22 (5) : 451-6.
16. ال Morsy ، S.M. ، 2008. التهاب سینوس و بینی آلرژیک قارچی :
شناسایی دی ان ای قارچی در سینوس با نفس تلفظ کردن با استفاده از
واکنش زنجیره ای پلیمراز. J. Laryngol. Otol ،
124 (2) : 152-60.
17. Baumann ، I. ، A. Koitschev و Dammann F. ، 2004.
تصویربرداری قبل از عمل از سینوزیت مزمن
multislice توموگرافی کامپیوتری. یورو طاق
Otorhinolaryngol ، 261 (9) : 497-501.
شرق میانه J. علمی. شیء ، 7 (3) : 387-391 ، 2011
391
18. Cyr ، C. ، 2001. آیا علائم بالینی و اولیه 30. لی ، J.Y. و S.Y. نیش ، 2008. پروفیل های آلرژیک در
پیش بینی احتمال تشخیص رادیولوژیک از پولیپ یک طرفه بینی مزمن دو طرفه
سینوزیت حاد در کودکان؟ Paediatr سلامت کودک ، التهاب سینوس و بینی. هستم. Rhinol J. ، 22 (2) : 111-4.
6 (8) : 536-9. 31. Rozanska - Kudelska ، M. ، 2009. قارچ و قالب
19. انگلس ، E.A. ، 2000. متاآنالیز از نقش تشخیصی آزمون از حساسیت در قارچ ها در التهاب سینوس و بینی مزمن است.
برای سینوزیت حاد. ج Clin Epidemiol ، 53 (8) : 852-62. Otolaryngol. پل ، 63 (3) : 245-8.
20. Zinreich ، S.J. ، 1998. سینوزیت قارچی : تشخیص با 32. Szucs ، E. ، 2002. Eosinophilia در مخاط غربالی
سی تی اسکن و تصویربرداری محمدرضا. Radiol ، 169 (2) : 439-44. و ارتباط آن با شدت التهاب در
21. بروک ، I. ، 2005. میکروبیولوژی و ضد میکروبی التهاب سینوس و بینی مزمن است. هستم. Rhinol J. ، 16 (3) : 131-4.
مدیریت سینوزیت. Laryngol Otol J. ، 33. نیومن ، L.J. ، 1994. سینوزیت مزمن. ارتباط
119 (4) : 251-8. از یافته های توموگرافی محاسبه به آلرژی ، آسم
22. Pawankar ، R. ، 2005. ماست سلها در راه هوایی و آلرژی eosinophilia. جاما ، 271 (5) : 363-7.
بیماری مزمن و التهاب سینوس و بینی. Chem Immunol 34. بنت ، J.P. و کان F. A. ، 1994. تشخیص آلرژی
آلرژی ، 87 : 111-29. سینوزیت قارچی. Otolaryngol سر Surg گردن ،
23. Settipane ، G.A. ، 1996. اپیدمیولوژی از پولیپ بینی. 111 (5) : 580-8.
مجموعه مقالات آلرژی آسم ، 17 (5) : 231-6. 35. Hidir ، Y. ، 2008. نرخ علت آلرژی قارچی
24. Settipane ، G.A. ، 2000. آسم ، التهاب سینوس و بینی عدم تحمل آسپرین مزمن در جامعه ترکیه است. یورو
و پولیپ بینی. ازت Engl. Reg. مجموعه مقالات آلرژی ، طاق Otorhinolaryngol ، 265 (4) : 415-9.
7 (1) : 32-7. 36. Orlandi ، R.R. ، S.L. Thibeault و B. J. فرگوسن ، 2007.
25. Settipane ، G.A. و اف. Chafee H. ، 1977. پولیپ بینی تجزیه و تحلیل Microarray از سینوزیت آلرژیک قارچی و
در آسم و رینیت. بررسی 6،037 بیماران. J. التهاب سینوس و بینی mucin ائوزینوفیلیک. Otolaryngol سر
آلرژی Immunol Clin ، 59 (1) : 17-21. گردن Surg ، 136 (5) : 707-13.
26. Fokkens ، W. ، V. لوند و Mullol J. ، 2008. اروپا 37. رایان ، M.W. و B. F. Marple ، 2007. آلرژیک قارچی
کاغذ و موقعیت در التهاب سینوس و بینی و پولیپ بینی التهاب سینوس و بینی : تشخیص و مدیریت. Curr
گروه. استروژن Zhonghua بی یان هو جینگ Tou وای تو که Za Opin Otolaryngol سر و گردن Surg ، 15 (1) : 18-22.
Zhi ، 43 (4) : 317-20. 38. Ponikau ، J.U. ، 1999. تشخیص و بروز
27. Fokkens ، W. ، V. لوند و Mullol J. ، 2007. اروپا از سینوزیت آلرژیک قارچی. مایو Clin مجموعه مقالات ،
کاغذ و موقعیت در التهاب سینوس و بینی و پولیپ بینی 74 (9) : 877-84.
Suppl Rhinol ، 20 : 1-136. 39. Elmorsy ، S. ، 2001. aspirates سینوس مزمن
28. Huizing ، E.H. ، 2005. اروپا و موقعیت مقاله در التهاب سینوس و بینی : استعمار قارچی پارانازال
التهاب سینوس و بینی و بینی پولیپها. Rhinol ، سینوس ها ، ارزیابی از ICAM - 1 و اینترلوکین - 8 و مطالعه
43 (3) : 238-238. اثر ایمونولوژیکی macrolide بلند مدت
29. Bassiouny ، A. ، 2000. شیوع درمان extramucosal. Rhinol ، 48 (3) : 312-7.
عناصر قارچی در polyposis sinonasal :
مطالعه mycological و پاتولوژیک در مصر
جمعیت. Otolaryngol هستم J. ، 20 : 30-36.

Listen

Read phonetically

 

Middle-East Journal of Scientific Research 7 (3): 387-391, 2011

ISSN 1990-9233

© IDOSI Publications, 2011

Correspondence Author: Mansour Bayat, Department of Medical and Veterinary Mycology,

Faculty of Specialized Veterinary Sciences, Islamic Azad University,

Science and Research Branch, Tehran, Iran, E-mail:[e-mail].

387

Fungal Rhinosinusitis in Hospitalized Patients in Khorramabad, Iran

1Sabokbar Azar, 2Bayat Mansour, 3Kordbacheh Parivash and 1Baradaran Babak

1Department of Microbiology, Islamic Azad University, Karaj, Iran

2Department of Medical and Veterinary Mycology, Faculty of Specialized Veterinary Sciences,

Islamic Azad University, Science and Research Branch, Tehran, Iran

3Department of Parasitological Research and Mycology, School of Public Health and

Institute of Public Health Research, Tehran University of Medical Sciences, Iran

Abstract: "Chronic Rhinosinusitis" (CRS) is characterized by mucosal inflammation of nasal cavity and Para

nasal sinuses, accompanied by edema and obstruction. Various agents including bacteria, viruses and fungi

have been introduced as etiological origins of the disease.Fungi with different abundances have been reported

as a common cause of allergic Rhinosinusitis that among them aspergillus species were the usual. This study

was associeted to explore the frequency of different fungi isolates by in vitro culture and histological assays

from drainage and biopsy samples obtained from operated Rhinosinusitis patients and comparing with

healthy controls. This prospective experimental study was undertaken on drainage or biopsy samples from

83 Rhinosinusitis patients who had been admitted thorough 18 months (from March 2006 until September 2007)

in Khorram Abad's state hospital. Nasal from 34 age and sex matched healthy control subjects were also

included. Direct microscopy with KOH, histopathology examinations on biopsies with gomori's methenamine

silver; PAS and H&E staining and in vitro cultures of dispersed samples on SDA; SDA-C and BHI agar media

were done.Samples from 12 out of 83 Patients (14.46%) had fungi elements approved by histopathiligical and

cultural examinations. Frequencies of isolated fungi, candida albicans, Aspergillus flavus, Aspergillus

fumigatus, Mucor spp were 6, 3, 2, 1; respectively. In conclusion, an overall frequency of fungal Rhinosinusitis

in studied population was 14.46%. According to the findings, there is a major role for Candida spp. in

rhinosinusitis generation that had not been noticed previously.

Key words: Rhinosinusitis % Fungi % Candida albicans % Khorramabad

INTRODUCTION are 3 forms of invasive fungal sinusitis. Noninvasive

Sinusitis that usually coexists with rhinitis, named and fungus ball [3, 4]. Findings from histological

Rhinosinusitis, may be categorized to acute, sub-acute examinations are used to defining invasive or

and chronic conditions based on severity and duration noninvasveness of the disease.

of the disease specific symptoms. Over 3 months history Findings of the studies all around the world

of symptoms, including nasal blockage, obstruction, about etiologic agents of the disease are with

congestion with or without facial pain, discharge, controversies. Nonetheless, inflammation due to

discolored postnasal discharge, anemia, may be the super antigens, bacterial infections with or

strong indicators for occurrence of chronic Rhinosinusitis without biofilm production, allergic reactions to

(CRS) [1, 2]. The more common conditions that are fungal antigens and less commonly, gastro

associated with chronic form of the disease are perennial esophageal reflux, smoke and other environmental

allergic and non-allergic rhinitis, nasal polyps and exposures, immune deficiencies (e.g. AIDS or neutrophil

obstruction. dysfunction), genetic susceptibility factors, diabetes and

Fungal sinusitis may be invasive or noninvasive [3,4]. aspirin are the main etiological agents have been

Granulomatous, acute fulminate and chronic invasive suggested [2].

involvement has two forms of allergic fungal sinusitis

Middle-East J. Sci. Res., 7 (3): 387-391, 2011

388

Chronic rhinosinusitis (CRS) is a sinus disease MATERIALS AND METHODS:

related to hypersensitivity to fungal infection [5].

Fungal rhinosinusitis (FRS) is uncommon and account Eighty-three patients with clear symptoms of chronic

for 6-12% of culture or histological proven chronic rhinosinusitis that their diagnosis had been confirmed by

sinusitis [6], but it suggested it might have a CT-scan were included in the study. The patients

geographical variation [7, 8]. Aspergillus species admitted thorough 18 months (from March 2006 until

have been reported as the most common cause of September 2007) in Khorramabad's state hospital. All

different types of fungal sinusitis [9-11]. Other reports patients completed preoperatively questionnaires about

insist Mucor spp. were more common in immune their other interfering variables such as history of

competent patients and aspergillus spp. have been operations and treatments, age, sex, location etc,. Biopsy

isolated from immune compromised patients [12]. Fungal samples from their polyps and sinusoidal mucosa

rhinosinusitis involves a wide spectrum of immune and dissected under surgery operations and aseptically

pathological responses, including invasive, chronic, transferred to sterile phosphate buffered saline to make in

granulomatous and allergic disease [4, 6]. Many fungi vitro cultures or to assemble paraffin-embedded tissues

exhibit rapid growth on mucous membranes of patient latter. Nasal lavages from 34 age and sex matched healthy

with chronic allergies and sinusitis [13]. Immunologic control subjects were also included.

response to fungus is not necessarily associated with Direct observations of samples, prepared in 10%

rhinosinusitis and immunologic response to fungal KOH and dimethyl sulphoxide, were done using light

extracts appears to be heterogeneous and may differ microscopy. Gram stain was used to observe the yeasts.

based on geography, allergy status and/or other yet Histopathological examinations of smears, prepared

unknown factors [14, 15]. In addition, in allergic fungal from parafin embeded tissues, reviewed after staining

rhinosinusitis, fungal growth in culture media is not with gomori's methenamine silver; Periodic Acid Schiff

always accompanied by an allergic reaction [16]. and Hematoxylin & Eosin stains. In vitro cultures of

Diagnostic criteria for CRS, after specific dispersed biopsy samples or nasal lavages on

symptoms of the disease confirmed by primary Sabouraud dextrose agar (SDA); SDA with

examinations are nasal endoscopy, X-ray radiography, Chloramphenicol and Brain Heart Infusion agar media

MRI and computed tomography (CT) [17-20]. were done. All cultures done in parallels, one in 25°C and

Definitive diagnosis is necessary for making proper another incubated in 35°C. All cultures were kept in

treatment procedures [2, 7], that can be done using proper condition up to 3 weeks and identification of

different methods, such as direct microscopically growing fungi was established using standard methods.

observation of dispersed samples in KOH, histo- Slide cultures were also provided to explore microscopic

pathological studies of dissected polyps or mucosal features of the isolates.

tissues by Hematoxylin and Eosin, Gomori's methylamine Any specimens that had fungi in direct examinations

silver and periodic acid Schiff stains. In addition to and had two successive culture growths considered as

histological findings, in vitro culture assays are used for positive.

identification of the fungus and further confirmation of

the observations. RESULTS

The current study was designed to explore the

frequency of different fungi isolates by in vitro culture The 83 patients were included in the current study.

assays or by histo-pathological observations of drainage Mean age was 41.5 years old (range: 9-74), with 34 to

and biopsy samples obtained from operated rhinosinusitis 49 men and women rate respectively. Thirty-four sex and

patients and healthy controls in Khorramabad; capital of age matched healthy controls also were included that

Lorestan province of Iran. Fungi with different their mean age was 43 years old (range: 14-70) with 13 to

abundances have been reported as a common cause of 21 men and women rate respectively.

allergic rhinosinusitis and aspergillus species were Most of the patients had a history of chronic

frequently isolated from patients, but differential rhinosinusitis or Asthma and a history of previous sinus

abundances of fungi isolates from Iranian patients were or polyp surgery. A few of them had long time usage of

unknown. nasal drops or spray.

Middle-East J. Sci. Res., 7 (3): 387-391, 2011

389

Table 1: Respective and absolute abundance distribution of taken samples from patients who suffered from polyp and fungal sinusitis based on Microorganism

and pathology result (1385-1386)

Positive Negative Total

----------------------------------------- ------------------------------------------ ----------------------------------------

Type of Fungi Number Percentage Number Percentage Number Percentage

Mucor 1 1.20 82 98.80 83 100

Aspergillus fumigatus 3 3.61 80 96.39 83 100

Aspergillus flavus 2 3.41 81 97.59 83 100

Candida albicans 6 7.23 77 92.77 83 100

On microscopic examination, septated fungal cases) [5]. In another study conducted by Bassiouny

hyphens (5 cases), unrepeated hyphae (1 case) and yeast 92% of CRS patients with allergic fungal sinusitis have

like budding cells (6 cases) were identified and influx of had polyposis [29]. The relevant mechanisms proposed

leukocytes (neutrophils or eosinophils) with evidence of to polyp formation are localized immune responses to

chronic inflammation was seen. fungal antigens, including various cytokines and

In vitro cultures on mycotic mediums of the polyconal IgE and recruitment of eosinophils and mast

patients' samples, showed the pure growth of the fungus cells to altering mucosal tissues [30]. On the other hand,

(see Table 1). The isolated mold fungi were Aspergillus a study by Rozanska-Kudelska suggests that allergy for

fumigatus (3 cases), Aspergillus flavous (2 cases), Mucor fungi don't play a significant role in etiology and

(one case) and the yeasts were only Candida albicans pathogenesis of the chronic rhinosinusitis with or without

(6 cases). polyps [31].

DISCUSSION are able to cause various problems such as nasal

Fungi are ubiquitous organisms and their spores find cranium [2, 5].

easily their ways to sinusoidal cavities through Studies by Newman (1994) indicated that 39% of

respiration. The human immune system potentially patients with chronic rhinosinusitis had asthma as well

eliminates these invaders; however, in 10% of cases, as eosinophilia and elevated IgE [32, 33]. In deed,

fungal spores remain active and lead to manifestation of allergic inflammation, polyclonal IgE and cytokines

the disease. Fungal involvement of the nasal and par production and eosinophil recruitments are the major

nasal sinuses varies from the benign to malignant and factors leading to polyp formation [30]. Thus eosinophilic

fatal forms. Fungal rhinisinusitis can also be categorized mucin seen in histologic examinations is one of the five

as invasive and noninvasive forms [3, 4]. major criteria for disease dignosis [10, 34-37].

Although Brook has reported that fungal sinusitis is The defensive mechanisms provided by healthy

most common in the immune compromised and diabetic immune system, located in the sinusoidal mucosa,

populations [21], but the disease can also occur in certain eliminates as quickly as all microorganisms that diffuse

immune competent people [5, 12]. through respiration. Thus, in vitro cultures of samples

The primary factors that influence colonization and from respiratory channels of the people with healthy

localized infection of sinusoidal mucosa by various fungi immune system rarely show fungal elements.

are not clearly understood. Studies have showed that In a study performed at Mayo Clinic on sampled

mast cells express MMPs and interact with extracellular patients with CRS and healthy volunteers for fungus,

matrix proteins and ASM and may play a role in nasal and approximately 96% of patients with CRS demonstrated

bronchial hyper pensiveness as well as tissue remodeling positive fungal cultures, while 100% of healthy volunteers

to forming nasal polyps [22]. demonstrated fungal colonization [38]. This is the only

A nasal polyp is a benign tumor that grows from the example with surprising results, but in all other studies the

lining of the nose or sinuses and is found in 20% of frequencies of fungi in CRS patients range from 5% to

chronic rhinosinusitis patients [23-28]. Studies by Marfani 12% and rare reports of fungi isolation from healthy

indicate that all Allergic rhinosinusitis originates from people have been presented. In the current study none of

allergic reactions to fungi and polyps are present in all of healthy control subjects had positive cultures according

the allergic fungal rhinosinusitis (AFR) (100% of AFR to the established criterion.

While polyps are located in the nasal cavities, they

congestion, vertigo and even internal involvements in the

Middle-East J. Sci. Res., 7 (3): 387-391, 2011

390

Among the studied population, 14 out of 83 patients 2. Marple, B.F., 2009. Diagnosis and management of

(16.87%) had fingi in histologic exams and in vitro

cultures. The invasion of fungus to involved tissues

was seen in 14.46% of the patients, confirmed by

histopathological tests. Eosinophilic musin, eosinophil

and neutrophil infiltrations were also seen.

Most of the patients had history of chronic cold

and sinusitis and the others had used drugs like aspirin,

nasal drop or spray.

Similar studies has shown different percentages

(5-57.4%) in patients who suffered from chronic

rhinosinusitis by standard cultures of the fungus in nasal

mucosa [39]. The reasons for the significant difference in

determining the percentage are unusual methods of

study and gathering the samples which are done, mostly

by washing nose. Thus, illogical statistics can be related

to contaminations, not fungus factors.

In this study, the highest number of isolated fungus

of the polyp and sinus belonged to Candida albicans

(6 cases) and Aspergillus (3cases) patients and there was

a Mucor case too. The isolation, particularly Aspergillus

isolation has been mentioned in the other studies.

Meanwhile, statistics did not prove any relation among

job, sexuality, age and suffering.

Endoscopic sinus surgery was performed in all

cases and recurrent or residual disease was observed in

19.14 percent.

ACKNOWLEDGMENTS

Special thanks to pathology and operation room of

the social security hospitals and Shohadaye Ashayer

hospital in Khoramabad and mycology group of Lorestan

Medical Science University, particularly, Dr. Ahmad

Golshan, Dr. Asghar Sepah vand, Dr. Rooh Allah

Sobhani, Dr. Babak Maleki, Dr. Madhani and Ms. Kazem

Zadeh, Ms. Ravan Bakhsh who helped us in this research.

The relation of fungal sinusitis and polyps and its

ethologic factors:

From 83 samples, totally 12 cases (14.46%) have been

positive. Aspergillus flavus showed 2.41%, Aspergillus

fumigatus 3.61%, Mucor 1.2% and Candida albicans

showed 7.23% respectively.

REFERENCES

1. Ng, M.L., R.S. Warlow, N. Chrishanthan, C. Ellis and

R. Walls, 2000. Preliminary criteria for the definition of

allergic rhinitis: a systematic evaluation of clinical

parameters in a disease cohort (I). Clin Exp Allergy,

30(9): 1314-31.

chronic rhinosinusitis in adults. Postgrad Med.,

121(6): 121-39.

3. DeShazo, R.D., K. Chapin and R.E. Swain, 1997.

Fungal Sinusitis. N Engl. J. Med., 337(4): 254-9.

4. DeShazo, R.D., 1997. A new classification and

diagnostic criteria for invasive fungal sinusitis. Arch

Otolaryngol Head Neck Surg, 123(11): 1181-8.

5. Marfani, M.S., 2004. Allergic fungal rhinosinusitis

with skull base and orbital erosion. J. Laryngol. Otol.,

124(2): 161-5.

6. Challa, S., 1998. Fungal rhinosinusitis: a

clinicopathological study from South India. Eur.

Arch Otorhinolaryngol., 267(8): 1239-45.

7. Torres Macedo, N.L., E. Segovia Forero and H.

Aguirre Mariscal, 2001. Mycotic allergic sinusitis.

Monographic review of the literature. Rev Alerg

Mex., 48(1): 28-32.

8. Wise, S.K., 2008. Socioeconomic factors in the

diagnosis of allergic fungal rhinosinusitis.

Otolaryngol Head Neck Surg., 138(1): 38-42.

9. Chakrabarti, A., S.C. Sharma and J. Chandler, 1992.

Epidemiology and pathogenesis of paranasal

sinus mycoses. Otolaryngol Head Neck Surg.,

107(6 Pt 1): 745-50.

10. Saravanan, K., 2006. Allergic fungal rhinosinusitis:

an attempt to resolve the diagnostic dilemma. Arch

Otolaryngol Head Neck Surg., 132(2): 173-8.

11. Washburn, R.G., 1998. Chronic fungal sinusitis in

apparently normal hosts. Medicine (Baltimore),

67(4): 231-47.

12. Robey, A.B., 2009. The changing face of paranasal

sinus fungus balls. Ann Otol Rhinol Laryngol.,

118(7): 500-5.

13. Tichenor, W.S., 2006. Fungal sinusitis. NewYork

Publication, pp: 1-4.

14. Orlandi, R.R., 2009. Immunologic response to fungus

is not universally associated with rhinosinusitis.

Otolaryngol Head Neck Surg., 141(6): 750-6 e1-2.

15. Wise, S.K., 2008. Antigen-specific IgE in sinus

mucosa of allergic fungal rhinosinusitis patients. Am.

J. Rhinol., 22(5): 451-6.

16. El-Morsy, S.M., 2008. Allergic fungal rhinosinusitis:

detection of fungal DNA in sinus aspirate using

polymerase chain reaction. J. Laryngol. Otol.,

124(2): 152-60.

17. Baumann, I., A. Koitschev and F. Dammann, 2004.

Preoperative imaging of chronic sinusitis by

multislice computed tomography. Eur Arch

Otorhinolaryngol., 261(9): 497-501.

Middle-East J. Sci. Res., 7 (3): 387-391, 2011

391

18. Cyr, C., 2001. Do symptoms and initial clinical 30. Li, J.Y. and S.Y. Fang, 2008. Allergic profiles in

probability predict the radiological diagnosis of unilateral nasal polyps of bilateral chronic

acute sinusitis in children? Paediatr Child Health, rhinosinusitis. Am. J. Rhinol., 22(2): 111-4.

6(8): 536-9. 31. Rozanska-Kudelska, M., 2009. Mold fungi and the

19. Engels, E.A., 2000. Meta-analysis of diagnostic tests role of allergy on fungi in chronic rhinosinusitis.

for acute sinusitis. J Clin Epidemiol., 53(8): 852-62. Otolaryngol. Pol., 63(3): 245-8.

20. Zinreich, S.J., 1998. Fungal sinusitis: diagnosis with 32. Szucs, E., 2002. Eosinophilia in the ethmoid mucosa

CT and MR imaging. Radiol., 169(2): 439-44. and its relationship to the severity of inflammation in

21. Brook, I., 2005. Microbiology and antimicrobial chronic rhinosinusitis. Am. J. Rhinol., 16(3): 131-4.

management of sinusitis. J. Laryngol Otol., 33. Newman, L.J., 1994. Chronic sinusitis. Relationship

119(4): 251-8. of computed tomographic findings to allergy, asthma

22. Pawankar, R., 2005. Mast cells in allergic airway and eosinophilia. Jama, 271(5): 363-7.

disease and chronic rhinosinusitis. Chem Immunol 34. Bent, J.P. and F.A. Kuhn, 1994. Diagnosis of allergic

Allergy, 87: 111-29. fungal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg.,

23. Settipane, G.A., 1996. Epidemiology of nasal polyps. 111(5): 580-8.

Allergy Asthma Proc., 17(5): 231-6. 35. Hidir, Y., 2008. Rate of allergic fungal etiology of

24. Settipane, G.A., 2000. Asthma, aspirin intolerance chronic rhinosinusitis in Turkish population. Eur

and nasal polyps. N Engl. Reg. Allergy Proc., Arch Otorhinolaryngol., 265(4): 415-9.

7(1): 32-7. 36. Orlandi, R.R., S.L. Thibeault and B.J. Ferguson, 2007.

25. Settipane, G.A. and F.H. Chafee, 1977. Nasal polyps Microarray analysis of allergic fungal sinusitis and

in asthma and rhinitis. A review of 6,037 patients. J. eosinophilic mucin rhinosinusitis. Otolaryngol Head

Allergy Clin Immunol., 59(1): 17-21. Neck Surg., 136(5): 707-13.

26. Fokkens, W., V. Lund and J. Mullol, 2008. European 37. Ryan, M.W. and B.F. Marple, 2007. Allergic fungal

position paper on rhinosinusitis and nasal polyps rhinosinusitis: diagnosis and management. Curr

group. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Opin Otolaryngol Head Neck Surg., 15(1): 18-22.

Zhi., 43(4): 317-20. 38. Ponikau, J.U., 1999. The diagnosis and incidence

27. Fokkens, W., V. Lund and J. Mullol, 2007. European of allergic fungal sinusitis. Mayo Clin Proc.,

position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 74(9): 877-84.

Rhinol Suppl, 20: 1-136. 39. Elmorsy, S., 2001. Sinus aspirates in chronic

28. Huizing, E.H., 2005. European Position Paper on rhinosinusitis: fungal colonization of paranasal

Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Rhinol., sinuses, evaluation of ICAM-1 and IL-8 and studying

43(3): 238-238. of immunological effect of long-term macrolide

29. Bassiouny, A., 2000. Prevalence of extramucosal therapy. Rhinol., 48(3): 312-7.

fungal elements in sinonasal polyposis: a

mycological and pathologic study in an Egyptian

population. Am J. Otolaryngol., 20: 30-36.

پایانامه

بسم الله الرحمن الرحيم

 

 

 

 

موضوع :

بررسي و تعيين نقش قارچ ها در ايجاد سينوزيت و پوليپ بيني در بيماران بستري در مراكز بهداشتي درماني شهرستان خرم آباد

 

 

آذر سبكبار^1 ، پريوش كردبچه^2، بابك برادران^3

1- استاديار، عضو هيئت علمي دانشگاه آزاد كرج ، گروه ميكروبيولوژي

2- استاد، عضو هيئت علمي دانشكده بهداشت دانشگاه تهران ، گروه قارچ شناسي

3- دانشجو، كارشناسي ارشد ميكروبيولوژي دانشگاه آزاد واحد كرج

 

آدرس مكاتبه :

خرم آباد : ميدان آزادي – خيابان مجاهدين اسلام شرقي كوچه حسين صفار پلاك 6

تلفن : [phone]                همراه : [phone]

Email : [e-mail]

 

چكيده :

مقدمه :

سينوزيت و پوليپ بيني يكي از عوامل مختل كننده عمل موكوسيلياري در سينوس هاي پارانازال مي باشد . سينوزيت عفونت مزمن همراه با التهاب بافت هاي سينوس ها و ترشحات مختلف از آن ها است . پوليپ نيز هيدروپس مخاط بيني بوده كه منجر به انسداد مجاري بيني مي گردد اين دو تحت عوامل باكتريايي ، ويروسي و يا قارچي بوجود مي آيند . تخمين زده مي شود سينوزيت آلرژيك قارچي مسئول 7% از موارد سينوزيت هاي مزمني باشد كه نيازمند اعمال جراحي هستند . (2و10)

اين مطالعه با هدف تعيين و بررسي نقش قارچ ها در توليد پوليپ و سينوزيت بيني انجام گرفته است .

 

مواد و روش ها :

اين تحقيق روي 83 بيمار كه تحت جراحي قرار گرفته بودند از طريق بررسي پاتولوژي و قارچ شناسي (مشاهده لام هاي مستقيم و كشت) جهت شناسايي قارچ انجام پذيرفت .

 

يافته ها :

در مجموع دوازده نفر از نظر وجود قارچ بوسيله متد هاي قارچ شناسي مثبت تشخيص داده شدند . همچنين تهاجم به بافت بوسيله اين قارچ ها بوسيله آزمايشات پاتولوژي در اين بيماران ديده شده است .

 

نتيجه گيري :

بنابراين قارچ ها مي توانند يكي از عوامل توليد سينوزيت و پوليپ بيني باشند و در درمان سينوزيت و پوليپ بيني باید بیش از این مد نظر قرار گیرند.

واژه هاي كليدي : سينوزيت ، پوليپ بيني ، قارچ ، خرم آباد

 

Abstract

Background : Sinusitis and nasal polip are from elements , impairing the function of mocosiliary in pranasal sinuses . sinusitis is a chronic infectiom accompanied by the edema of sinus's tissues and various secretion of theirs .

polip , also is hydrops of nasal mucus which causes the obstraction of the nasal channels . these two Occur by bacterial , viral , or fangal elements .

It is estimated that allergic fangal sinusitis is liable for %7 of the chronic sinusitis instances requiring surgical operations.

This study has been carried out in order to determine and to observe fungi's roles in the process of nasal polip and sinusitis generation .

Materials and methods : The experiment has been performed on 83 Patients who had operation via studying the pathology of removing tissues and mycological-method .

Result:12 persons were disting wished to be proving with respect to the existence of fungi in the study of pathology and culture.

Discussion and conclusion : Hence Fungus can be from the elements producing sinusitis and nasal polip being  taken into account in the field of sinusitis treatment significantly during recent years.

key words : sinusitis , nasal polip fungus . khorramabad.

 

 

مقدمه :

بيماري سينوزيت عبارت است از تغيير التهابي پرده مخاطي سينوس ها كه به صورت چركي حاد ، تحت حاد و مزمن ، آلرژيك و هيپرپلاستيك تقسيم بندي مي شود . (1)

اين بيماري اغلب با سرما خوردگي و يا بعد از شنا و شيرجه به علت ورود آب آلوده به بيني توليد مي شود .  باكتريهایي نظير استرپتوكوك ، استافيلوكوك ، پنوموكوك و هم چنين هموفيلوس آنفولانزا ممكن است عامل ايجاد باشند (1 و7) و به ندرت قارچ هاي مهاجم يا ساپروفيت عامل آن مي باشند كه ممكن است يك يا همه ي سينوس ها « ماگزيلاري ، فرونتال ، اتموئيد و اسفنوئيد) را درگير نمايند  و به سه فرم حاد ( با علائم سه هفته اي ) مزمن ( با علائم سه ماهه) و تحت حاد ( سه تا چهار بار علائم در سال) ظاهر مي شود. (13) اين بيماري مي تواند استخوانهاي ديواره ي  سينوس را نيز درگير كند . (14)

سينوزيت هاي قارچي : نوعي از « التهاب و اختلال در عمل موكوسيلياري و تهويه سينوس هاي پارانازال» (6) علي الخصوص فرونتال و ماگزيلاري است كه در آن برخي از قارچ هاي مهاجم و يا ساپروفيت نقش دارند . ( 2 و12)

اين نوع سينوزيت در سه گروه اصلي زير طبقه بندي شده اند . (9و4)

1- سينوزيت آلرژيك قارچي           2- توپ قارچي           3- سينوزيت مهاجم

سينوزيت مهاجم به سه گروه زير تقسيم مي‌شود.

الف- سينوزيت مهاجم حاد و كشنده

ب- سينوزيت مهاجم گرانولومائي

ج- سينوزيت مهاجم مزمن

1- سينوزيت آلرژيك قارچي: تصور بر آن است كه علت بروز اين نوع سينوزيت بيش از آن كه ناشي از تهاجم ارگانيسم به بافت باشد ناشي از نحوه پاسخ سيستم ايمني ميزبان نسبت به آنتي ژن‌هاي عوامل قارچي وارد شده به سينوس‌ها مي‌باشد . اين بيماران فاقد فقر ايمني بوده، به طور تپيك داراي تاريخچه‌ي سينوزيت بوده و طول مدت بروز علائم باليني در آنها در دامنه چندين ماه تا چندين سال مي‌باشد.

گرفتگي سوراخ بيني همراه با خروج ترشحات گاهاً سبز مايل به قهوه‌اي ،سر درد و علائم وخيمتري چون تورم اطراف چشم ، بيرون زدگي چشم و اختلال در بينايي نيز ممكن است مشاهده شود.

 بر اساس ويژگي هاي آسيب شناسي نظير وجود ترشحات مخاطي آلرژي كه از سلول‌هاي مخاطي بازوفيليك، سلول‌هاي ائوزينوفيل ، كريستال‌هاي شاركوت – ليدين و رشته‌هاي پراكنده و ناچيز هاي قارچ عامل تشكيل مي‌شود مي‌توان سينوزيت آلرژيك را از مزمن قارچي تميز داد. ضمناً در مقاطع آسيب شناسي شواهدي دال بر تهاجم قارچ به بافت هاي اطراف وجود ندارد.

2- توپ قارچي سينوسي: مبتلايان داراي سيستم ايمني سالمي بوده و معمولاً علائمي نظير گرفتگي بيني ، درد سينوس و احساس بوي بد در بيني خود دارند. در بررسي‌هاي راديولوژيك تيرگي سينوس گرفتار همراه با كانون‌هاي كلسيفيه و همچنين ممكن است خراشيدگي استخوان ناشي از نكروز القاء شده توسط فشار وارده بر استخوان مشاهده شود. و در مقاطع آسيب شناسي شاهد حضور در رشته‌هاي ميسليوم به شدت متراكم در كنار مخاط سينوس‌ها هستيم ، گرچه در مخاط نيز ممكن است واكنش التهابي وجود داشته باشد اما قارچ عامل ، تهاجمي به مخاط، عروق خوني و استخوان نداشه و موسين آلرژيك نيز ديده نمي‌شود.

3- سينوزيت‌هاي مهاجم قارچي : گرچه علائم باليني و يافته‌هاي راديولوژيك به روشني حكايت از انتشار عفونت به خارج از سينوس‌ها داشته و عمدتاً تهاجم قارچ را مطرح مي‌سازد ولي با بررسي دقيق آسيب شناسي كه مبين حضور عناصر قارچي در بافت مخاطي در اطراف سينوس و يا استخوان باشد وقوع اين نوع سينوزيت ثابت مي‌گردد.

در نوع مزمن سير بيماي از پيشرفت آهسته‌اي برخوردار است، مبتلايان راعمدتاً كساني تشكيل مي‌دهند كه مستعد ابتلا به سينوزيت‌هاي آلرژيك قارچي نيز هستند . اين افراد در حالي كه ايمني سالمي دارند ولي داراي سابقه رنيت آلرژيك مي‌باشند.

در افرادي كه زمينه آلرژي يا سينوزيت مزمن دارند شرايط مساعدتري براي رشد قارچ ها وجود دارد . در اين افراد ائوزينوفيلها فعال شده به نظر مي آيند (9 ) آلرژي به قارچ نيز خود يكي از عوامل سينوزيت عود كننده مي باشد . ( 10) قارچ ها قادرند حتي در افرادي كه مشكلي در بيني ندارند و همچنين در افراد با سيستم ايمني سالم نيز بيماري ايجاد نمايند . (11) البته شايان ذكر است كه در افرادي كه سيستم ايمني ضعيف دارند (واكنش هاي نوتروفيلي ضعيف دارند ) يا كساني كه به نقص اكتسابي سيستم ايمني مبتلا شده اند و همچنين مبتلايان به ديابت نوع يك ريسك بالاتري براي ابتلا به عفونت هاي قارچي دارند . (15)

براي تشخيص سينوزيت هاي قارچي از مشاهده مستقيم بافت هاي برداشته شده توسط جراحي ، با KOH و همچنين رنگ آميزي تخصصي مقاطع برش يافته و هم چنين كشت در محيط هاي ويژه و تهيه اسلايد كالچر بهره مي گيريم . بايد دانست كه تشخيص سينوزيت قارچي با راديولوژي از طريق پرتوهاي X مشكل است و گاهي مي توان از سي تي اسكن براي تشخيص بهره جست . (1 ، 14 ، 2) با  MRI ادم التهابي و ارتشاح سلولي در سينوزيت حاد و تهاجمي قارچي تشخيص داده مي شود . (2) كه به صورت مناطق متراكم ديده مي شوند .

 

مواد و روشها :

نمونه پوليپ و مخاط برداشت شده از سينوس 83 بيمار مبتلا به پوليپ بيني يا سينوزيت كه در بيمارستان هاي شهداي عشاير و تامين اجتماعي شهرستان خرم آباد تحت جراحي قرار گرفته بودند جهت بررسي وجود عوامل قارچي مورد مطالعه قرار گرفتند .

از بيوپسي هاي حاصل يك نمونه در سرم فيزيولوژي ، جهت آزمايشهاي مستقيم و كشت و يك نمونه در فرمالين 10% جهت برشهاي بافتي استفاده گرديد .

همه نمونه ها مورد مشاهده ي مستقيم ميكروسكوپي قرار گرفتند كه در اين مرحله از رنگ هاي متيلن بلو ، گيمسا، گرم و همچنين پتاسيم هيدرواكسايد (KOH) بهره گرفتيم .

براي تهيه كشت از نمونه ها ، از محيطهاي سابورو (s) ، سابورو همراه با كلرا مفنيكل (SC) و براين هارت اينفيوژن (BHI) استفاده كرده و كشت ها را در دماي c^0 25 و c 37^0 نگهداري نموديم .

رنگ آميزي هاي هماتوكسيلين – ائوزين (HαE) ، گومري متنامين نقره (GMS) و پريود يك اسيد شيف (PAS) براي بافت هاي برش يافته جهت بررسي عناصر قارچي صورت پذيرفت .

همچنين جهت تعيين نوع قارچ هاي رشد كرده در محيط هاي كشت ، اسلايد كالچر تهيه شد .

یافته‌ها :

از 83 بيمار با ميانگين سني 5/41 سال (از 74- 9 سال) 34 نفر زن و 49 نفر مرد بودند .

اغلب اين بيماران داراي سوابقي مثل : رينوسينوزيت مزمن ، آسم ، جراحي قبلي سينوس يا پوليپ و ندرتاً مصرف طولاني مدت قطره بيني يا اسپري بودند .

در اين مطالعه آزمايش هاي ميكروسكوپي مستقيم نمونه ها ، ميسيليوم هايي با تيغه مياني (5 مورد) و بدون تيغه مياني (1 مورد) و 6 مورد ميسيليوم كاذب همراه با سلولهاي مخمري را نشان داد .

كشت هاي قارچ شناسي نمونه ها ، رشد خالص قارچ ها را نشان داد . قارچ هاي جدا شده شامل آسپرژيلوس فوميگاتوس (3 مورد) ، آسپرژيلوس فلاووس (2 مورد) و كانديدا آلبيكنز (6 مورد) و موكور (1 مورد) بودند .

همچنين تست هاي هيستو پاتولوژيكي اين نمونه ها ، تهاجم به بافت هاي درگير را در 12 مورد نشان دادند كه 5 مورد ميسيليوم دو شاخه با تيغه مياني و يك مورد ميسيليوم پهن بدون تيغه مياني و 6 مورد مخمر بودند .

 

بحث و نتیجه‌گیری  :

رايج ترين توده هايي كه در حفره ها بيني بوجود مي آيند پوليپ هايي هستند كه در 4%- 1 افراد ديده مي شوند . گرچه پوليپ ها در حفرات بيني واقع اند اما براي مبتلايان مشكلات مختلفي از جمله : انسداد بيني ، سرگيجه و حتي درگيريهاي درون جمجمه بوجود مي آورند .

هر چند عوامل مسبب پوليپ هاي بيني كاملا شناخته شده نيستند و در افراد مختلف متفاوت است اما بيشتر نظريه ها آنرا نوعي التهاب مزمن مي دانند .

بنابراين مي توان گفت حالات مهم از التهاب مزمن در حفرات بيني مي تواند منجر به پوليپ بيني شود . از جمله عواملي كه موجب ايجاد التهاب در مخاط بيني مي شود ؛ ويروس ها ، باكتري ها ، قارچها و حتي آلودگي هاي محيطي مي باشند .

كشت هايي كه از مجاري تنفسي افراد داراي سيستم ايمني سالم به عمل مي آيند ، به ندرت نشان دهنده عوامل قارچي است . با توجه به وجود يك IgE واسطه اي خيلي حساس عليه قارچ هايي كه در بافت هاي سينوس هاي پارانازال جا گرفته اند مي توان رينوسينوزيت مزمن قارچي را تعريف خوبي براي التهابات مزمني كه در اثر حضور قارچ ها در اين بافت بوجود آيد دانست.

بر اساس تعريف فوق مي توان اينگونه فرض نمود كه استنشاق ذرات قارچي موجب گير افتادن آنها در مخاط سينوس هاي بيني و متعاقبا حمله ائوزوينوفيل به آنها در چين خوردگي هاي مخاط تنفسي شده است كه خود مكانيسمي ناشناخته است . به هر حال ائوزونيوفيل ها اطراف ذرات قارچي را گرفته و به آنها حمله مي كنند . در اين حين موادي ترشح مي كنند كه موجب توليد التهاب ثانويه اي مي شوند . البته بايد دانست به علت پراكنده بودن اسپورهاي قارچ در فضا ، تعيين نقش قارچها در ايجاد پوليپ با دشواري مواجه مي شود . زيرا ممكن است بدون آنكه موجب ايجاد التهاب شده باشند صرفا به علت حضور در ابتداي مجاري تنفسي بيني ، همراه با نمونه به محيط كشت انتقال يافته و موجب مثبت تلقي شدن آن از نظر وجود ذرات قارچي گردند .(8) با اين حال تحقيق اخير با توجه به بهره گيري از روش مطمئن نشان داد كه قارچها هم مي توانند يكي از عوامل توليد كننده پوليپ ها در اين بيماري باشند .

بنابراين پوليپ هاي بيني كه در حال شكل گيري اند مي توانند به علت هر دو عامل عفونت هاي قارچي و التهاب غير عفوني باشند . مهار و كنترل اين پوليپ ها بايد بر اساس يافتن عوامل مولد باشد و ريشه كني عوامل قارچي مي تواند موجب درمان پوليپ و سينوزيت هاي مزمن با عامل قارچي شود . از روش هاي متفاوتي براي پي بردن به وجود عامل قارچي در اين بيماري استفاده مي شود كه از جمله عكس برداري با اشعه ايكس ، MRI و CT اسكن و روشهاي تخصص قارچ شناسي مي باشد .

در اين تحقيق ما با استفاده از روش هاي قارچ شناسي در صد وجود قارچ در بيماران خود 46/14 (12 نفر از 83 بيمار) تعيين نموديم ضمنا تست هاي هيستوپاتوژي ، تهاجم قارچ به بافت هاي درگير بيماران را در همه آنها تاييد نمود . از دوازده مورد قيد شده 5 نفر مبتلا به پوليپ و سينوزيت توام ، 4 نفر سينوزيت و 3 نفر ديگر بخاطر عوارض ناشي از داشتن پوليپ بيني مورد جراحي قرار گرفته بودند .

در اين افراد شدت و وسعت عفونت متفاوت بود . زمينه هايي گوناگون نظير : جراحي قبلي پوليپ يا سينوزيت يا هر دوي آنها ، بدخيمي ، عفونت هاي مكرر تنفسي و آلرژي وجود داشت كه هر يك از اينها خود مي تواند عامل مساعد كننده اي براي ابتلا به عوامل قارچي باشند .

تهيه لام هاي مستقيم و كشت وجود عناصر قارچي و نوع آنها را به اثبات رسانيد . همچنين بررسي هاي پاتولوژيك ضمن تائيد اين مطلب نوع سينوزيت و پوليپ قارچي را مهاجم نشان مي داد ، چرا كه در هر دوازده مورد نفوذ قارچ در عمق بافت مشهود بود . تصاویر تهیه شده از لام های مربوط به برش های بافتی در پایان مقاله نشان داده شده است .

قابل توجه اينكه قارچ كانيدا كه قارچي دو شكلي است در بافت ، هم بصورت مخمر و هم بصورت فاز رشته اي كه نشانه اي از حالت تهاجمي آن است مشاهده گرديد .

اغلب اين بيماران سابقه سرماخوردگي مکرر و سينوزيت مزمن داشتند . در برخي ديگر مصرف مكرر داروهايي نظير آسپرين ، قطره بيني يا اسپري مشاهده گرديد . يافته حاصل وجود يك جريان آلرژيك موضعي و يك عفونت قارچي را در پي جايگيري عوامل قارچي در مخاط سينوس ها و شكل گيري پوليپ ها در اين بيماران را نشان مي دهد .

در مطالعات مشابه بوسيله كشت هاي استاندارد ، قارچ هاي مخاط بيني درصدهاي متفاوتي (95%- 5) در بيماران مبتلا به رينوسينوزيت مزمن را نشان داده است كه علت اين تفاوت ، در تعيين درصد مي تواند به روش هاي غير معمول مطالعه و جمع آوري نمونه كه عمدتا با سوآپ يا شستشوي بيني انجام مي پذيرد مربوط مي باشد بنابراين اين آمارهاي غير منطقي را بايد بيشتر به آلودگي هاي محيطي مرتبط دانست نه وجود عامل قارچي .

در مطالعه ما بالاترين تعداد قارچ جدا شده از پوليپ و سينوس بيماران كانديدا آلبيكنز (6 مورد) و آسپرژيلوس (3 مورد فوميگاتوس و 2 مورد فلاووس) بود و يك مورد نيز مربوط به موكور مي باشد كه در ساير مطالعات نيز به جداسازي آنها بويژه آسپرژيلوس ها اشاره گرديده است .(جدول شماره 1)

ضمنا تست هاي آماري انجام گرفته رابطه اي را بين شغل ، جنس ، سن و ابتلا را به اثبات نرساندند .

برخی از اطلاعات مربوط به شغل ، جنس و... در جدول ضمیمه ذکر شده است .

تقدير و تشكر :

از بخش پاتولوژي و اتاق عمل بيمارستانهاي تامين اجتماعي و شهداي عشاير خرم آباد و گروه قارچ شناسي دانشگاه علوم پزشكي لرستان بويژه آقايان دكتر احمد گلشن ، اصغر سپهوند ، روح الله سبحاني ، بابك ملكي و مدهني و خانم ها كاظم زاده و روانبخش كه در انجام اين تحقيق ما را ياري نمودند ،‌ صميمانه قدرداني و تشكر مي نماييم .

 

جدول شماره 1 : توزيع فراواني مطلق و نسبي نمونه ها ي برداشت شده از بيماران مبتلا به پوليپ يا سينوزيت قارچي بر حسب میكرو ارگانيسم جدا شده و نتيجه پاتولوژي (سال 86-85)

نوع ميكروارگانيسم	مثبت		منفي		جمع
	تعداد	درصد	تعداد	درصد	تعداد	درصد
موكور	1	2/1	82	8/98	83	100
آسپرژيلوس فوميگاتوس	3	61/3	80	39/96	83	100
آسپرژيلوس فلاووس	2	41/2	81	59/97	83	100
مخمر كانديدا آلبيكنز	6	23/7	77	77/92	83	100

نسبت سينوزيت و پوليپ هاي قارچي و عوامل اتيولوژيك آن :

از 83 نمونه در مجموع 12 مورد (46/14%) مثبت بوده است آسپرژيلوس فلاووس 41/2% آسپرژيلوس فوميگاتوس 61/3% ، موكور 2/1% و كانديدا آلبيكنز 23/7 % را تشكيل مي دهند .

 

 

 

                       

آسپرژيلوس در مقطع بافتي (GMS× 100)                                آسپرژيلوس در مقطع بافتي (PAS× 100)

 

        

 

     هايف موكور در مقطع بافتي (H&E×25)                                مقطع پاتولوژيك موكور (PAS×100)

 

            

 

    كانديدا آلبيكنز (لام مستقيم با KOH)                مخمرهاي كانديدا آلبيكنس با ميسليوم كاذب در بافت سينوس

                                                                                                 (GMS× 100)

 

 

منابع :

1. احمدي ، كامران ؛ گوش و حلق و بيني ، تهران، انتشارات فرهنگ فردا ،1384  ، صفحه 44 و 47

2. امامي ،‌مسعود ؛‌ كردبچه ، پريوش ؛ مقدمي ، مهين ؛ زيني ، فريده ؛ قارچ شناسي پزشكي ، تهران ، انتشارات دانشگاه تهران ، چاپ چهارم ، 1373 ، صفحه 460 – 463 .

3. خاقانيان ، مريم ، بررسي سينوزيتهاي ناشي از عوامل قارچي در مراكز بهداشتي – درماني تهران ، پايان نامه جهت دريافت كارشناسي ارشد قارچ شناسي پزشكي دانشگاه تهران ،76- 1375

4. زيني، فريده ؛ مهبد، امير سيد علي ؛ امامي ، مسعود ، قارچ شناسي پزشكي جامع ، تهران ، انتشارات دانشگاه تهران، چاپ دوم ، 1383، صفحه 461- 460 .

5. سعادت ، سهيل ؛ راسخي راد ، تورج ؛ آناتومي باليني نوشته اسنل ، ريچارد ، اصفهان ، انتشارات كنكاش ، ‌ دانشگاه علوم پزشكي ، 1374  .

6. نراقي ، محسن ؛ كشفي ، آرش ، اصول جراحي اندوسكوپيك سينوس ، تهران ، انتشارات پورسينا ، 1379 ، صفحه 1 .

7- پروفسور دويز سندرز ; ترجمه دكتر علي زاده گنجه ، بيماريهاي گوش و حلق و بيني ، تهران، انتشارات شركت سهامي چهر ، چاپ اول ، 1364 ، صفحه 4 .

8. P Kordbachen ; F zaini ; A sabokbar ; H  Borghei ; M Safara , Fumi as causative Agent of Nasal polyps , Iranian j public health , 2006 , vol 35 , 53 – 57 .

9 -  Tichenor , W.S , fungal sinusitis , Newyork , Newyork , 2006 , 1 – 4

10-  Tang , Patrick ; et al , Allergic Fungal Sinusitis Associated with thichoderma Longibrachiatum , journal of clinical Microbiology , 2003 , vol . 41 , No 11 , 5333 – 5336

11 -  Chopra, Hemant ; Dua , Kapil ; Malhotra , vineeta Invasive  Fungal sinusitis of isolated sphenoid sinus in immunocopetent subjects , blackweel publishing Ltd . Mycosses , 2006 , 49 , 30 – 36 

12. Polacheck , I ; Nagler , A ; etal , Aspergillus quadrilineatus , A new causative of Fungal Sinusitis , j clinical Microbiology 1992 , p.3290 – 3293

13- Georgitis , Johnw, Allergic Fungal Sinusitis , 2 years Mayo clinic study, 1999, 1 – 4

14- Tin kuo , Wai ; Jen lee , Ta ; Lin chen , ying , Nasal septal perforation caused by Invasive Fungal sinusitis , chang Gung medj , 2002 , vol.25 , No . 11 . 769 – 772

15. Guarro, Josep; et al , sinusitis caused by the Fungus xylaria enteroleuca in a lung trans plant recipient , Diagnostic Microbiology and Infection Disease . 2006, 56, 207 – 212

16. Johnson , T.L. et al , A Retros Pective Review of Patient’s Experience and Response to Dog , Immunotherapy , j Allergy Clin Immunol . 2006 S76 , Abstract , 298 

 17. Levin , T ; Ownby , D ; etal , the Relationship between low total serum IgE and Rhino – sinusitis , j Allergy clin Immunol , 2006 , S76   Abstract , 297   

18. Mehta , V ; Parks , K ; etal , Concomitant Histopathological Findings of Allergic Fungal sinusitis and Fungal Ball in the same sinus , j Allergy clin Immunol , 2006 , S79 Abstract , 299

19. Vigh , K.A ; palanivelu , R ; et al , phenotyping Allergen senitization using Arrays , j Allargy clin Immunol . 2006  S76 Abstract , 296